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62 例急性肺栓塞临床分析及护理对策

更新时间 2012-7-10 10:44:43 点击数:

    摘 要: 目的: 回顾性分析62 例急性肺栓塞的临床特点及护理对策。方法: 选择2004 年1 月至2010 年12 月我院住院确诊的急性肺栓塞患者 62 例,分析患者的临床表现、治疗及护理对策。结果: 急性肺栓塞临床表现多样,缺乏特异性,病情可轻可重,检查手段多样; 及时溶栓治疗、采取有效护理措施效果好。结论: 急性肺栓塞临床谱广,表现多样,辅助检查手段多样为非特异性,容易误诊、漏诊,治疗方法和护理对策影响预后。
     关键词: 急性肺栓塞; 临床分析; 护理对策
    急性肺栓塞是心肺血管病中常见急症,通常发病急骤,死亡率和误诊率高,患者的预后取决于病情的轻重、诊断及时、有效的治疗方案和早期实施的护理对策。现回顾性分析我院 2004 年 1 月至 2010 年12 月 62 例住院确诊的急性肺栓塞患者的临床特点、辅助检查、治疗方法、疗效及护理措施总结如下。
    1 临床资料
    1. 1 一般资料 我院住院资料完整的急性肺栓塞患者 62 例,其中男 35 例,女 27 例,年龄 28 ~85 岁,死亡 10 例。临床表现包括: 呼吸困难 55 例,胸痛43 例,发热 36 例,咳嗽 35 例,心悸 11 例,晕厥 10例,咯血8 例,头晕5 例,典型肺梗塞三联征( 呼吸困难、胸痛、咯血) 8 例。发绀 47 例,呼吸频率加快 33例,心动过速 19 例,休克 14 例,双下肢非对称性水肿 29 例。所有病例查血气分析、D2-聚体、下肢静脉超声、心电图、X 线胸片、心脏彩超,部分病例行肺动脉螺旋 CT 造影或放射性核素肺通气/灌注扫描。
    胸片显示: 右下肺动脉干扩张 17 例,肺动脉段膨隆10 例,肺血管纹理稀疏 7 例,肺部片状阴影 20 例,胸腔积液 12 例,肺不张 2 例,无明显异常 2l 例。心电图表现: 窦性心动过速 20 例,V1- V3T 波倒置 16例,右束支传导阻滞 9 例,电轴右偏 23 例,房颤 5例,SIQⅢTⅢ改变 15 例,心电图正常 14 例。D2-聚体测定 > 500 μg/L 52 例,< 500 μg/L 6 例。血气分析: 主要表现为低氧血症、低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒。动脉血氧分压( PaO2) <80 mmHg ( 1 mm-Hg = 0. 133 kPa ) 53 例,动脉血二氧化碳分压( PaCO2) <35 mmHg 49 例,pH >7. 45 者 23 例。彩超检查: 下肢静脉彩超显示下肢深静脉血栓形成 29例; 心脏彩超显示肺动脉高压 45 例,右心扩大 30例,三尖瓣关闭不全 48 例。29 例行肺动脉螺旋 CT造影,其中 27 例显示肺动脉内充盈缺损及血栓形成。25 例行放射性核素肺通气/灌注扫描,其中 23例显示不同程度的肺通气/灌注异常。
    1. 2 治疗方法 34 例患者接受了尿激酶溶栓加抗凝治疗,给予尿激酶 20 000 IU/kg 静脉滴注,持续2 h滴完,同时皮下注射低分子肝素 5 000 IU,每 12h 1 次,3 d 后加用华法林连用 3 d,以后单用华法林抗凝,并根据国际标准化比率( INR) 或凝血酶原时间( PT) 调整华法林剂量,抗凝治疗持续 3 个月,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗,INR 控制在 2. 0 ~ 3. 0。另外 28 例患者给予单纯抗凝治疗,低分子肝素、华法林使用方法同溶栓治疗组。
    2 结 果
    2. 1 本组 62 例患者入院时已存在的基础疾病及危险因素如表 1。
    肺血塞栓塞症的栓子约 70% ~ 90% 来源于下肢深静脉,有下肢深静脉血栓形成的患者约半数可能发生肺栓塞[1]。表 1 显示 31 例患者下肢深静脉血栓形成是急性肺栓塞的主要危险因素,与国内程亚敏等报导相似[2]。表2 显示溶栓治疗组溶栓后生命体征及血气分析较溶栓前明显改善( P < 0. 01) ,脉搏及呼吸频率明显降低,动脉氧分压、动脉二氧化碳分压恢复正常。该组患者呼吸困难缓解时间为( 2. 3 ±0. 7) d,死亡 4 例,住院死亡率11. 8%,单纯抗凝治疗组呼吸困难缓解时间为( 5. 5 ± 2. 6) d,死亡 6 例,住院死亡率 21. 4%,两组比较见表 3。
    溶栓治疗组呼吸困难缓解时间、住院死亡率与单纯抗凝治疗组相比差异有统计学意义 ( P <0. 05) 。两组患者并非随机分组,在年龄、性别构成比及合并症、病情轻重等方面存在差异,从而影响治疗效果,因此,在校正以上影响因素之前不能进行疗效比较。
    3 讨 论
    3. 1 急性肺栓塞临床表现多样,症状和体征都无特异性,严重程度取决于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等,轻者梗塞 2 ~ 3 肺段可无任何症状,重者梗塞 15 ~16 肺段可发生休克或猝死[3]。本组资料显示,呼吸困难、胸痛、发热、咳嗽是急性肺栓塞的主要临床表现,少数患者发生晕厥、咯血、心悸、头晕; 有典型肺梗塞三联征( 呼吸困难、胸痛、咯血) 者极少。体征主要有发绀、呼吸频率加快、心动过速、肺动脉瓣第二心音亢进、双下肢非对称性水肿,其次为休克、肺部罗音等。每个患者症状体征表现不一,可有很大差别,导致肺栓塞的诊断难度增加。护理人员需要对肺栓塞有足够深刻的认识和预见性,加强对入住患者,尤其是老年、长期卧床或者术后制动患者的观察,一旦发现病人双下肢出现非对称性水肿,应考虑下肢深静脉血栓形成的可能,特别是突然加重的呼吸困难或呼吸困难与原发疾病不相符时或不能用原发疾病解释时,应立即予持续高流量吸氧,取高枕卧位,限制下床活动等相应处理[4],这是早期抢救急性肺栓塞病人的重要手段,同时立即报告医生,加强病情观察,尽快协助完善辅助检查,早诊断、早治疗,配合医生积极抢救,为患者赢得最佳治疗时机。
    3. 2 注重溶栓及抗凝治疗的护理 对于血流动力学稳定的急性肺栓塞患者应采用溶栓加抗凝治疗,还是采用单纯抗凝治疗,目前国内外观点不一。本组资料显示,对急性肺栓塞采用溶栓加抗凝治疗较单纯抗凝治疗有更好疗效,溶栓治疗组呼吸困难缓解时间、住院死亡率和单纯抗凝治疗组相比差异有统计学意义( P <0. 05) 。护理人员对一经确诊患者立即安置于单人病房抢救,迅速配备好溶栓药物、床边心电监护仪、呼吸机、除颤仪等抢救药械。注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的护理; 询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压及严重肝、肾功能不全等禁忌证。
    择较粗大的外周浅静脉留置静脉套管针建立两条静脉通道,方便溶栓药物输入和溶栓治疗过程中采血监测; 做好穿刺血管的保护,避免溶栓、抗凝期间反复动静脉穿刺,以防出血,尽量避免因采血方法不当造成实验误差,影响抗凝治疗。向患者及家属讲解治疗的目的和意义。在溶栓过程中尽量减少搬运、有创性检查与治疗; 密切观察有无用药后寒战、发热、皮疹等过敏反应。观察皮肤、黏膜、牙龈、注射部位有无出血点及渗血情况,注意有无咳血、呕血、便血及血尿。本组患者中有 8 例出现皮下出血,均为注射或抽血部位周围出血。观察神志、瞳孔的变化时,注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等颅内出血征象,动态观察凝血功能,注意观察胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难症状是否改善,警惕新的血栓发生。
    3. 3 加强基础护理、预防再次栓塞 对于确诊的患者应采用绝对卧床休息 2 ~ 3 周,进食高蛋白、低脂肪饮食,保持大便通畅,协助病人尽快适应在床上大小便与洗漱。胸痛者予止痛剂,使病人安静; 保持呼吸道通畅,合理给氧。机械通气者做好口腔、鼻腔及皮肤的护理,注意保暖,动态监测并记录生命体征、血氧饱和度。急性肺栓塞临床谱广,表现多样,辅助检查手段多样为非特异性,容易误诊、漏诊,治疗方法和护理对策直接影响预后,所以,本科护理人员必须掌握心电图知识,发现心电图有异常变化及时录制并报告医师。定时行血气、D2-聚体、PT、INR 等监测,血栓机化一般需要 2 周,机化后将不再脱落,及时做好宣教工作,嘱病人耐心配合治疗和护理。同时为避免血栓脱落,避免对有血栓形成的肢体施加压力,如按摩、静脉推注药物等。

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