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赋能在临床危重症护理实践中的研究现状

更新时间 2012-7-10 9:39:53 点击数:

    自2006年重症医学科成立以来,危重症病人的抢救成功率也随之提高,但由于重症监护病房(ICU)设施与管理要求的特殊性,病人处于集中抢救监护的陌生环境中、经历各种侵入性治疗和护理、身体无法移动并处于疼痛中等,这些均可导致病人在接受救治的 同 时 产 生 紧 张、失 眠、焦 虑 等 情 绪 反 应。
    Rattray 等[1]研究表明,ICU病人身心状态的主要影响因素包括记忆、认知、信息、感觉和环境,疾病带来的身体不适感和周围环境等应激源导致病人自理能力下降甚至失去控制,强烈的心理挫折感使病人的心理状态严重失衡。在这种情况下,提高病人应对不良情绪的能力、增强病人的自我控制感,从而使病人对生活感到希望并积极主动参与医疗护理决策,对促进其早日康复是十分重要的。赋能护理是从病人角度出发,通过开发和利用病人自身潜能以达到对自我生活的控制,从而满足自身的需求[2]。现就赋能的相关概念、特点、基本要素及在临床重症护理领域的应用现状综述如下。
    1 赋能的概念及特点赋能起源于20世纪60年代的社会运动意识及70年代的自我帮助观点,强调组织或个人的能力,而非不足和需求[3]。
    Perkins等[4]认为,赋能是一个过程和结果的综合体。赋能作为一种过程,是识别、促进、提高人们利用资源解决自身问题的能力,以达到满足自我需要、实现自我控制的过程[2];赋能作为一种结果,是指个体被赋予能力或力量的一种结局。赋能在护理活动中可以理解为一个帮助性过程,即护理人员利用专业知识和技能对病人进行指导,为病人提供改变某种状态或处境所必需的技能、资源、机会及权力[5];也可以理解为一个意识逐渐发展的过程,即护理人员通过提高认识、增加知识和技能,促进病人主动参与护理活动,充分发挥病人自身潜能的过程[6]。赋能后的个体不但拥有更多的权力,而且拥有更强大的力量,表现为自我效能的增强,自尊心、自主性及责任心的提高[7]。与传统的依从式护理模式不同,赋能护理更强调赋能发生时特定的过程。
    当为病人赋能时,怎样做比获得什么样的结果更为重要[8],有效的赋能过程对于获得良好的赋能结果必不可少[9]。护理人员应当对赋能的过程承担相应的责任,而不仅仅关注于病人赋能的结果[10]。在赋能过程中护患双方地位平等,打破了传统观念中病人被动服从的护患关系[11],病人拥有更多的选择权和决定权,进而提高个体进行行为改变的自信心[5]。赋能重视以病人为中心的理念,倾听病人存在的问题,提供持续的专业支持。
    2 测 量工具赋能难以直接观察,但可以在个体、组织、群体内被测量,用于测量赋能的工具通常集中在个体和家庭[12,13]。由于赋能是发生在特定的环境下,评价工具应该针对特定的人群,如在糖尿病、终末期肾脏疾病、人类免疫缺陷病毒感染、癌症、精神疾病等特定人群中[14-18],测量赋能的工具已被研发出来,但是这些工具通常是针对病人的自我效能、知觉控制、自主性和感知能力等结果进行评价,目前有关赋能过程测量工具的研究仅有少数文献进行报道。
    1998 年Pellino等[19]研制出用于评价整形外科病人赋能的量表,该量表包括赋能测量的4个方面,即鼓励病人积极参与医疗护理决策、提供病人容易理解的信息、关注病人、创造良好的环境;
    2001 年Faulkner[20]研制出用于测量医院环境中护理人员 与老 年病 人赋 能 与 失 能 的 工 具。然 而Faulkner和Pellino等对研制出的量表并没有进行结构效度的检验;
    2006 年Mikky[21]研制出用于评价护理人员对慢性病病人赋能干预的病人赋能量表,该研究采用探索性因子分析法(exploratory factoranalysis,EFA)确定病人赋能的6个关键因素,即增强信心、护患关系、社会支持、意识、控制、病友支持,同时该量表要求病人对护理人员的赋能行为进行评价,然而,60个条目的量表对病人来说过于繁重;
    Chen等[22]以赋能过程的构成要素为理论框架,研制出15个条目的中国版糖尿病赋能过程量表并对其进行信效度检验,Cronbach’sα取值在0.73~0.91,重测信度取值在0.75~0.83,4个维度分别为共同参与、提高认识、提供必要信息、开放式沟通,该量表通过糖尿病病人对护理人员赋能过程的评价,有助于护理人员认识到赋能病人的实际情况,同时也对赋能护理措施的完善提供了参考。
    3 赋能过程的基本要素3.1 提高认识 赋能的前提是尊重和信任病人,护理人员应尊重病人的人生态度、健康信念,相信病人能够做出决策并承担相应责任;帮助病人识别他们的权力和能力,鼓励病人对自身疾病的康复承担责任,做出最适合个体需要的、可以促进自身健康的选择,是赋能护理的要素[2,5,23];护理人员应帮助病人认识到利用自身力量解决问题的重要性及必要性,让病人为自己的行为负责;鼓励病人尽可能多地承担自我护理的责任并用语言表达自己对承担责任的感觉、感受及恐惧;鼓励病人独立完成力所能及的事情,不能完成时护理人员应给予协助。那些意识到他们能够做出这种选择的诉说,在他们康复过程中是具有目标性、自主性和积极主动性的[24]。
    3.2  共同参与 共同参与在赋能过程中是必不可少的。护理人员应作为“协助者”鼓励病人参与医疗护理目标的设定、决策及效果评价,而不是作为传统上的“主导者”,依据他们的临床经验告诉病人怎么做[23,25];护理人员要与病人共同设定符合现实的、可实现的目标,并且共同探讨达到目标的最佳方法;护理人员应当帮助病人分析自我护理行为目标未完成的原因,但是当病人未达到设定的自我护理行为目标,护理人员应协助病人讨论一些调整自我护理行为的方法[26]。
    3.3 开放式沟通 赋能支持模式是以病人为中心,在护理人员与病人之间进行的。开放式沟通要求护理人员与病人之间维持平等的伙伴关系,从而使病人随时可以将自身感受和想法告诉护理人员,通过有效沟通了解病人的需求,为病人提供赋能支持护理。为了解病人的挫折无助感、避免误解,护理人员必须积极倾听病人的诉说[27],同时监测病人非语言信息,适当时给予确认和应答。在与病人交流时尽量使用简单的词汇或短句,说话时直接面对病人,放慢语速,表达清晰、明确,必要时使用笔、纸、图片、手势等与病人沟通。护理人员通过认真倾听,确定在护理过程中影响病人生理、心理、精神、社会等方面的因素,帮助他们解决问题,以促进开放式沟通的进行。
    3.4 提供必要信息 Chang等[28]对癌症病人赋能过程访谈的结果表明,建立平等的伙伴关系、共同评估病人感到的无助问题、帮助病人找出解决方法、为病人提供足够的信息、积极的反馈以增强病人的自信、采用开放式的提问以及耐心倾听等是赋能成功的要素。
    首先通过解释提供必要信息等措施,降低病人的失控感;其次在病人病情允许的情况下,应尽快协助病人减少因疾病引起的无助感;提供一个让病人了解自身状况的机会,讨论那些超过他们自控能力、可能需要护理人员帮助他们重新获得控制感的问题。尽管有些病人拥有相关疾病知识,但也许对疾病所带来的健康改变存在认知偏见,这些病人可能缺乏对自身生活和健康进行管理的能力,护理人员应当结合新的知识和技术提供给病人可以用来应对他们疾病的相关知识和经验信息[28]。
    4 赋能在临床重症护理实践中的研究现状4.1 危重症病人赋能的研究现状 赋能是一个积极的、动态的过程,侧重于个体的优势、权力和能力,这意味着个体可以采取自由的决定。危重症病人通常会有信息缺乏、无助感、失控感、焦虑和苦恼的情感体验。
    2006年Ingrid等[29]通过与危重症病人的开放性访谈对病人在重症监护期间的赋能情况进行描述,结果表明所有参与研究的病人认为内心对生命的热爱、对生活的渴望是生存意念中最强烈的精神力量,这种力量的维持来源于一个可以让他们获得良好护理并感到安全的、支持性的环境;
    根据病人的意愿在一定程度上提供专业信息并进行相互合作,接触使病人感到有价值的、有动力的群体(包括病人家属或医护人员)也可以增强病人的生存斗志。
    2009 年Ingrid等[30]又通过与危重症病人及其家属、ICU医护人员的访谈得知,尽管病人体验到的感受与家属和医护人员观念中希望病人获得的感受相比,二者的主要内容比较相似,但也存在许多不同之处,如有关对生活的热爱和斗志的产生、团队及人际关系的特点

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